Sifilis (lues)
Sifilisul este o boala cu transmitere sexuala majora care, desi nu este si cea mai frecventa, este cea mai cunoscuta si mai importanta prin gravitatea sa pe plan social si individual. Agentul determinant al sifilisului este Treponema pallidum, un microorganism. Transmiterea infectiei se realizeaza prin contact direct, cel mai adesea sexual.
Transmiterea neveneriana, desi foarte rara, este posibila si are, de regula, caracter profesional (la medici stomatologi, dermatologi, ginecologi sau la personalul din laborator care lucreaza fara manusi de protectie), leziunea primara fiind situata la nivelul degetelor, care au venit in contact direct cu leziuni sifilitice recente. Transmiterea indirecta a infectiei este mai degraba teoretica, microrganismul avand o rezistenta extrem de scazuta in mediul exterior.
De asemenea, posibilitatea transmiterii prin transfuzii este redusa, Treponema rezistand doar 3 zile in sangele conservat la 4 grade C. Treponema pallidum este rapid distrusa de uscaciune, sapun, alcool sau alte dezinfectante. Deloc neglijabila este posibilitatea transmiterii transplacentare a sifilisului, de la mama la fat, invazia fatului dupa varsta de 4 luni a sarcinii conducand fie la moartea fatului intrauterin si avorturi spontane, fie la aparitia unui sifilis congenital, precoce sau tardiv, in functie de virulenta infectiei materne. Contagiozitatea este mare in formele recente si scade foarte mult in formele tardive.
Sifilisul are o evolutie cronica, ondulatorie, cu perioade active, alternand cu perioade de latenta. Primul "act" al acestei "drame" debuteaza, dupa o perioada de incubatie de 21 zile de la contactul infectant. Acesta este sifilisul primar. Urmeaza o perioada de latenta de 6-7 saptamani, in care eficienta imunitatii antitreponemice se reduce. Incepe perioada secundara a sifilisului, caracterizata prin leziuni diseminate, mai mult sau mai putin generalizate. Dupa intervale variabile pot surveni manifestari de sifilis tertiar. Leziunile tertiare sunt putin numeroase si circumscrise. O prima clasificare a acestei afectiuni deosebeste sifilisul dobandit de sifilisul congenital. Sifilisul dobandit, dupa vechea clasificare, cunoaste trei forme evolutive:
- sifilisul primar;
- sifilisul secundar;
- sifilisul tertiar.
Avand in vedere ca aceasta clasificare nu respecta secventa cronologica in toate cazurile Organizatia Mondiala a Sanatatii (O.M.S.) a inlocuit clasificarea veche cu cea care imparte sifilisul dobandit in:
- sifilis recent, cu potential infectios mare, cuprinde toate manifestarile bolii aparute in primii 2 ani de la infectie (sifilis primar, sifilis secundar, sifilis latent recent);
- sifilis tardiv, cu potential infectios scazut, reunind manifestarile aparute dupa primii 2 ani de la infectie (sifilis tertiar, parenchimatos, sifilis latent tardiv).
Sifilisul primar:
Leziunile sifilisului primar sunt sancrul sifilitic (sifilom) si adenopatia regionala (inflamarea ganglionilor). Sancrul primar (sifilomul) tipic este o eroziune rotund-ovalara, cu diametrul de 0,5-2 cm, cu contur regulat, cu margini care se pierd in tesutul sanatos din jur si cu suprafata neteda, curata, de culoare rosie, acoperita de o secretie clara, bogata in germeni, care ii confera aspectul de "lacuit". Sifilomul tipic este unic, nedureros si este localizat in regiunea genitala. In lipsa tratamentului el se retrage spontan in decurs de 5-8 saptamani, fara cicatrice sau lasa o pata rosie-aramie sau bruna care dispare cu timpul si ea.
Sifiloamele genitale intereseaza urmatoarele zone:
- la barbati: glandul, santul balano-preputial, preputul, unghiul freno-preputial, baza frenului, teaca penisului. Cand afecteaza orificiul uretrei simuleaza o uretrita negonococica, iar cand este localizat in interiorul uretrei determina o intarire (durizare) a uneia din buzele orifiului uretral sau partii terminale a uretrei;
- la femei: labiile (rar), vaginul, clitorisul, orificiul urinar, colul uterin.
Sifiloamele atipice sunt considerate cele care au modificate urmatoarele caracteristici:
- perioada de incubatie: sifiloamele care apar mai devreme (sancru sifilitic precoce) sau mai tarziu (sancre sifilitice tardive) de 21 de zile de la contactul infectant. Sifiloamele precoce se intalnesc in cazul contaminarii cu un numar mare de Treponeme virulente si/sau la indivizii cu leziuni genitale preexistente (herpes simplex, balanita eroziva, escoriatii traumatice etc.). Sifilomul tardiv se remarca la persoane care au urmat tratamente cu antibiotice treponemicide in doze insuficiente (pentru diverse alte afectiuni).
In acest caz este posibil chiar ca sancrul sifilitic sa nu apara, desi infectia s-a produs, realizandu-se asa-numitul , "sifilis decapitat". Aceasta forma a infectiei treponemice poate apare si dupa transfuzii cu sange de la un bolnav cu sifilis primar seropozitiv sau secundar, sau in cazul infectarii cu un numar mic de treponeme;
- numarul leziunilor: sifiloame multiple de aceeasi varsta (provin in urma aceluiasi contact sexual), de varste diferite (provin din contacte succesive). Sifiloamele multiple pot fi localizate in aceeasi regiune sau pot interesa zone diferite, putand fi atat genitale cat si extragenitale (sifiloame multipolare).
- dimensiunea sancrului: sancre sifilitice pitice (sub 0,5 cm), care trec neobservate si sancre sifilitice gigante (peste 2 cm);
- morfologia leziunilor: sifiloame ulceroase, papulo-erozive (cu proeminente dure la suprafata pielii), hipertrofice (marite), difteroide (acoperite de membrane galben-cenusii), necrotice sau gangrenoase, de aspect inflamator (complicate cu suprainfectii) etc.;
- localizarea extragenitala a fost considerata atipica si este prezenta in 7-15% din cazuri, incidenta lor fiind in crestere ca urmare a modificarii comportamentului sexual. Cele mai frecvente localizari extragenitale sunt, in ordine, la nivelul: extremitatii cefalice: buze (buza inferioara, in special); limba (pe fata superioara, in treimea anterioara, pe varf si marginile laterale); amigdale; gingii ; palatul dur (sifiloame dureroase); barbie si obraji. Cu totul exceptional se poate localiza pe nas, pe pleoape, pe ceafa, ureche sau scalp; perigenital: anal; intrarectal (determina crize dureroase cu emisie de scurgeri sanguinolente); pubian sau suprapubian ("sancrul de prezervativ", situat la baza penisului, la limita zonei protejate de prezervativ); pe coapsa si localizari rare: mamelonare; pe brate; pe degete.
Adenopatia sifilitica primara este prezenta intotdeauna insotind sancrul sifilitic precum "umbra insoteste omul". Ea apare in a 7-a - a 8-a zi dupa constituirea sancrului si este vindeca in timp, putand persista saptamani sau chiar luni dupa disparitia sifilomului, permitand astfel un diagnostic retrospectiv. Ganglionii sunt duri, mobili, fara aderente, bine delimitati, nedurerosi, neinflamatori (tegumentele de acoperire au aspect normal), nu abecedeaza (nu fac puroi) niciodata. Dimensiunile lor sunt moderate, exceptie facand adenopatiile sifiloamelor de la nivelul extremitatii cefalice (buze, amigdale, gingii) care sunt voluminoase. Adenopatia sifilitica se vindeca spontan.
Complicatiile sifisului primar pot afecta ambele sexe. La barbati, ele cuprind fimoza (sancru localizat pe preput sau in santul balano-preputial), suprainfectie cu germeni banali (produce leziuni gangrenoase), elefantiazisul (umflarea exagerata prin edem) penisului si scrotulu, iar la femei - elefantiazisul labiilor mari si mici.
Sifilisul secundar:
Sifilisul secundar apare la 42-45 zile de la debutul sancrului sau la 63-65 zile de la contactul infectant. Leziunile cutaneomucoase din aceasta perioada evolutiva a bolii poarta numele de sifilide si sunt multiple, simetrice, localizate la nivelul oricarei regiuni, dar adesea cu predilectie tripolara: orofaciala, anogenitala si palmo-plantara. Sifilidele secundare sunt asimptomatice, superficiale si si se vindeca spontan.
In functie de evolutie se descriu 4 categorii de sifilide secundare cutanate:
1. Rozeola sifilitica (sifilide eritematoase) reprezinta cea mai precoce si mai frecventa eruptie din perioada secundara a sifilisului si consta intr-un exantem (eruptie) simetric format din pete roz-palide, rotund-ovalare, de 3-10 mm, cu margini difuze, care de regula nu sunt unite. Normal rozeola apare la nivelul flancurilor (partile laterale ale abdomenului), dar uneori eruptia poate fi generalizata, interesand trunchiul, membrele si chiar fata si gatul. Sifilidele eritematoase sunt asimptomatice si dispar spontan, dupa 1-2 luni de evolutie, fara sa lase urme.
2. Sifilidele papuloase apar, in mod clasic, intre a 4-a si a 12-a luna a bolii, fiind despartita de rozeola de o scurta perioada de acalmie (1-2 luni). Alteori, sifilidele papuloase pot aparea precoce impreuna cu rozeola sau aparand la scurt timp acesteia. Sifilidele papuloase tipice sunt papule (proeminente dure) hemisferice rosii-aramii, de 3-10 mm diametru, ferme, cu suprafata neteda, uneori acoperita de scuame care se pot desprinde in regiunea centrala. Papulele se pot localiza oriunde pe tegumente.
3. Sifilidele pigmentare se numesc si "colierul Venerei". Se localizeaza pe partile laterale ale gatului, dispusa regulat si simetric, mai ales la femei. Consta intr-o succesiune de pete colorate rotunde sau ovalare, de 0,5-2 cm, neconfluente, realizand o retea cu limite difuze, care insera in ea o multitudine de pete albe. Poate fi foarte discreta, abia sesizabila sau foarte intensa si extinsa, putand atinge uneori pieptul, axila anterioara si chiar flancurile.
4. Sifilidele ulceroase sunt eruptii tardive ale sifilisului secundar, sub forma de ulceratii superficiale sau mai profunde, rotunde, cu margini taiate drept, acoperite de cruste. Se localizeaza pe trunchi si membre, in special cele inferioare.
Sifilisul tertiar:
Dupa stingerea perioadei secundare urmeaza o lunga etapa de liniste aparenta, de 2-4 ani pana la 30-40 ani, in cursul careia infectia specifica continua sa persiste in organism, putandu-se apoi exterioriza pe plan clinic prin leziuni caracteristice profunde, distinctive, localizate, ce constituie accidentele perioadei tertiare. Leziunile cutaneo-mucoase din sifilisul tertiar imbraca doua forme anatomo-clinice - sifilide tuberculoase si gome sifilitice.
Sifilidele tuberculoase se prezinta ca noduli fermi, de 3-5 mm, de culoare rosie-aramie, grupati in placi sau placarde cu extindere excentrica, realizand configuratii inelare, arciforme. In evolutie ele ulcereaza sau nu, in final rezultand o cicatrice. Sifilidele tuberculoase se localizeaza la nivelul capului (fata, scalp), al toracelui posterior si al membrelor.
Goma sifilitica reprezinta o forma particulara de nodozitate. Ea este, de regula, solitara si poate interesa orice teritoriu cutanat, dar mai frecvent fata, scalpul si gambele. Vindecarea gomei se produce in cateva saptamani sau luni, cu cicatrice neteda, regulata.
Sifilisul latent:
Sifilisul latent incadreaza cazurile de sifilis asimptomatic din punct de vedere clinic. Sifilisul latent poate fi:
- recent, cand survine in primii 2 ani de la inceputul infectiei. Este important din punct de vedere epidemiologic, acesti bolnavi fiind contagiosi (prin sange), iar femeile pot transmite boala la fat (transplacentar);
- tardiv, cand survine mai tarziu de 2 ani de la inceputul infectiei. Contagiozitatea este redusa, dar bolnavi pot dezvolta in timp manifestari grave (cardio-vasculare sau nervoase).
Sifilisul congenital:
Unul din cele mai ingrijoratoare fenomene legate de epidemia actuala de sifilis este cresterea numarului de cazuri de sifilis congenital. Cauza principala a acestui fapt este neglijarea controlului serologic (obligatoriu) la gravide. Sifilisul congenital poate fi impartit in:
- sifilis congenital precoce - semnele si simptomele sunt evidente de la nastere sau in primii doi ani de viata;
- sifilis congenital tardiv - se manifesta dupa al doilea an de viata, oricand in primele 2 decade.
